MRSA: epidemiologie, transmitere, tratament și strategii de prevenire în mediul medical și comunitar

Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) reprezintă o variantă de S. aureus care a dezvoltat rezistență la antibiotice beta-lactamice, inclusiv meticilină, peniciline și uneori cefalosporine și carbapeneme [1]. Această rezistență reduce semnificativ opțiunile terapeutice și crește severitatea infecțiilor. MRSA poate determina infecții cutanate, pneumonie, osteomielită, infecții ale articulațiilor, endocardită și bacteriemie [1].

 

Inițial, circulația tulpinilor era predominant în mediile medicale, însă tulpinile comunitare s-au extins în ultimele decenii, afectând și persoane fără contact cu unități sanitare [1]. Forma asociată mediului medical prezintă un profil de rezistență mai amplu și generează majoritatea infecțiilor severe.

 

 

Epidemiologie și factori de risc

 

Infecțiile severe sunt întâlnite în principal în spitale și centre de îngrijire, unde o proporție foarte mare a cazurilor grave apare la pacienți internați [3]. Riscul de MRSA crește în cazul spitalizărilor prelungite, intervențiilor chirurgicale, utilizării cateterelor sau a altor dispozitive medicale invazive, imunosupresiei, diabetului, rănilor deschise sau tratamentelor care afectează sistemul imunitar [1,5].

 

În comunitate, riscul este crescut în rândul persoanelor implicate în sporturi de contact, celor care trăiesc în medii colective, care împart obiecte personale sau echipamente sportive și a celor care își injectează substanțe în scop non-medical [1].

 

Metode de transmitere

 

Transmiterea MRSA se produce prin contact direct și prin contact indirect cu suprafețe sau obiecte contaminate (cearșafuri, prosoape, haine, aparate de ras etc), bacteriile putând supraviețui perioade lungi [1]. În mediile sanitare, transmiterea este favorizată de dispozitive invazive, echipamente insuficient decontaminate și încălcări ale protocoalelor de igienă [1]. Nu se transmite pe cale aeriană [3].

 

Manifestări clinice și complicații

 

Infecțiile cutanate MRSA se prezintă frecvent ca zone inflamate, dureroase, calde la atingere și adesea umplute cu puroi sau lichid, uneori semănând cu mușcături de paianjen [1,5]. Infecțiile interne pot determina febră, frisoane, dispnee, dureri toracice, fatigabilitate și stare generală alterată. Extinderea infecției poate conduce la pneumonie, infecții osoase sau articulare, endocardită și sepsis [1].

 

În formele severe, complicațiile includ șoc septic, insuficiență respiratorie, afectare multiorganică și, în cazuri extreme, amputații în contextul infecțiilor necrozante [1]. Mortalitatea în bacteriemia MRSA se situează între 20% și 50%, în funcție de comorbidități și de rapiditatea tratamentului [1].

 

Metode de diagnostic

 

Diagnosticul se realizează prin cultură bacteriană din sânge, urină, spută sau secreții de la nivelul rănilor [1]. Testarea moleculară poate detecta rapid genele de rezistență, cu valoare importantă în situațiile care necesită decizii terapeutice urgente [6]. Screeningul colonizării se efectuează prin recoltare de exsudat nazal, orofaringian sau inghinal, fiind utilizat frecvent înaintea intervențiilor chirurgicale sau în unități cu risc ridicat [5].

 

Screeningul personalului medical nu este recomandat de rutină, ci doar în situații cu justificare epidemiologică documentată [4].

 

Metode de tratament

 

Tratamentul infecțiilor MRSA presupune îngrijirea corectă a leziunilor, începând cu drenarea colecțiilor purulente și îndepărtarea chirurgicală a țesutului infectat, atunci când este necesar. Dacă sunt implicate dispozitive medicale contaminate (inclusiv proteze), acestea pot necesita îndepărtare pentru a controla infecția. În formele severe, terapia se face în spital, unde antibioticele sunt administrate intravenos, sub monitorizare medicală. Opțiunile terapeutice includ vancomicină, linezolid, daptomicină, clindamicină, rifampicină, ceftarolină, trimetoprim/sulfametoxazol, doxiciclină și delafloxacină [1, 7].

 

Strategii de prevenție în mediul medical

 

 

Controlul MRSA se bazează pe strategii integrate care abordează pacientul, personalul medical, mediul și dispozitivele. Sunt acceptate patru direcții principale: decolonizarea pacienților, decontaminarea mediului, prevenirea transmiterii interumane și prevenirea infecțiilor asociate dispozitivelor și procedurilor invazive [2].

 

Decolonizarea include utilizarea mupirocinului nazal aplicată selectiv sau universal la pacienții cu risc înalt, fiind necesară monitorizarea rezistenței la agentul utilizat. În protocoalele spitalicești, decontaminarea intranazală se aplică timp de 5–10 zile, la 12 ore, iar în absența mupirocinului se pot utiliza alte topice eficiente. În populațiile cu risc crescut (ex. chirurgie cu risc infectios ridicat, terapie intensivă, imunodepresii marcate), decolonizarea nazală face parte din intervențiile standard [4,7].

 

Decolonizarea cutanată se bazează pe spălări zilnice timp de cinci zile consecutive, utilizând agenți cu eficiență demonstrată împotriva Staphylococcus aureus. Preparatele pe bază de clorhexidină 4% reprezintă standardul aplicat în majoritatea protocoalelor, datorită activității persistente pe piele și eficacității documentate în reducerea colonizării. Iod povidona 7,5% este listată ca alternativă validă pentru decolonizare corporală, putând fi utilizată în aceleași scheme zilnice. Eficacitatea clorhexidinei 4% și a iod povidonei 7,5% este considerată echivalentă pentru decolonizarea regiunilor non-nazale. [4,7].

 

La pacienții cu colonizare în multiple situsuri, decolonizarea topică poate necesita tratament antibiotic sistemic (trimetoprim/sulfametoxazol sau doxiciclină + rifampicină; vancomicină în cazul tulpinilor rezistente), iar pentru colonizarea intestinală sau vaginală se pot utiliza preparate specifice (vancomicină orală; ovule cu betadină sau clorhexidină).În timpul decontaminării se recomandă schimbarea zilnică a lenjeriei de corp și de pat pentru reducerea riscului de recolonizare. [4,7].

 

Este esențial ca echipele medicale să decidă între decolonizare universală și țintită:

 

• decolonizarea universală este indicată în ATI și în secțiile cu risc înalt sau rate crescute de achiziție MRSA;
• decolonizarea țintită se aplică pacienților cu dispozitive invazive sau celor identificați ca fiind colonizați/infectați [2].

 

Mediul trebuie curățat și dezinfectat riguros, în special zonele cu atingere frecventă și echipamentele reutilizabile, utilizând produse standard aprobate. Spitalele trebuie să implementeze programe de monitorizare a calității curățeniei, incluzând metode precum observația directă, culturi de suprafață, monitorizarea cu gel fluorescent sau testele ATP, fiecare având limite și beneficii distincte. Decontaminarea terminală este obligatorie după externarea pacienților MRSA și după intervențiile chirurgicale efectuate la pacienți colonizați/infectați [2,4].

 

Prevenirea transmiterii interumane presupune igienă riguroasă a mâinilor, respectarea precauțiilor de contact, utilizarea echipamentului de protecție și evitarea transferurilor inutile ale pacienților. Personalul trebuie instruit continuu în aplicarea corectă a măsurilor de control al infecțiilor, iar secțiile cu risc înalt trebuie să dispună de personal dedicat exclusiv pacienților. Gruparea pacienților, utilizarea echipamentelor dedicate pe salon și evitarea obiectelor refolosibile sunt măsuri suplimentare cu eficiență demonstrată [2].

 

Procedurile invazive și dispozitivele medicale necesită protocoale stricte de manipulare aseptică, întreținerea și dezinfectarea periodică a cateterelor și reducerea duratei de utilizare. Prevenirea infecțiilor chirurgicale implică decolonizare preoperatorie, antisepsie adecvată și aplicarea standardelor de siguranță în sala de operație. Pacienții colonizați care nu pot fi decontaminați pot necesita profilaxie perioperatorie cu vancomicină [2,6].

 

Prevenția în comunitate

 

Măsurile de prevenție includ igiena atentă a mâinilor, îngrijirea adecvată a rănilor, evitarea schimbului de obiecte personale, igienizarea regulată a lenjeriilor, dușul după activități sportive, curățarea și dezinfectarea suprafețelor și echipamentelor sportive expuse frecvent la contactul cu pielea [1,3].

 

Rănile dureroase, eritematoase sau cu secreție purulentă necesită evaluare medicală rapidă pentru prevenirea complicațiilor [5].

 

 

 

MRSA rămâne un patogen major asociat asistenței medicale și comunității, impunând măsuri stricte de prevenție și management. Reducerea incidenței sale necesită un program integrat bazat pe screening adecvat, decolonizare, control riguros al mediului, prevenirea transmiterii, gestionarea atentă a dispozitivelor medicale și utilizarea judicioasă a antibioticelor. Implementarea consecventă a acestor măsuri permite reducerea semnificativă a infecțiilor și îmbunătățirea siguranței pacienților.

 

Bibliografie

 

1. ***. (2024). Retrieved from https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/11633-methicillin-resistant-staphylococcus-aureus-mrsa

 

2. Quality, A. f. (2024). Retrieved from https://www.ahrq.gov/hai/tools/mrsa-prevention/toolkit/key-strategies.html

 

3. ***. (2024). Retrieved from https://msdh.ms.gov/page/14,5514,271,341.html

 

4. Group, R. C. (2013). Retrieved from https://www.his.org.uk/guidelines/guidelines-and-guidance-by-topic/mrsa-guidelines/

 

5. ***. (2023). Retrieved from https://www.nhs.uk/conditions/mrsa/

 

6. Xing, S. Y., Wei, L. Q., Abushelaibi, A., Lai, K. S., Lim, S. H., & Maran, S. (2022). Current molecular approach for diagnosis of MRSA: a meta-narrative review. Drug Target Insights. Retrieved from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36761068/

 

7. Popescu, G.-A., Szekely, E., Codiță, I., Tălăpan, D., Șerban, R., & Ruja, G. (2016). Retrieved from chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://cnscbt.ro/index.php/ghiduri-si-protocoale/519-diagnosticul-profilaxia-si-tratamentul-infectiilor-determinate-de-staphylococcus-aureus-meticilinorezistent-mrsa/file